Geriatria e Demências

Geriatria e Demências: Diagnóstico e Manejo do Delirium

Diagnóstico Diferencial e Apresentação Clínica O delirium deve sempre entrar nos diagnósticos diferenciais das síndromes demenciais. A principal diferença reside na forma de apresentação: enquanto as síndromes demenciais possuem um início insidioso e progressivo, com perda de função associada ao longo de meses ou anos, o delirium tem um início agudo e um curso flutuante (podendo instalar-se no período de horas a dias). É muito comum que o paciente flutue ao longo do dia, apresentando-se de um jeito pela manhã, de outro à tarde e de outro à noite.

Fatores de Risco e Prognóstico O paciente pode ter uma demência prévia, e essa condição de base está fortemente associada a um aumento no número de casos de delirium. É fundamental reconhecer e tratar o delirium quando necessário, pois ele aumenta a mortalidade intra-hospitalar e acelera a progressão da demência nesses pacientes.

Classificação e Gatilhos Há três tipos de delirium: o hipoativo, o hiperativo e o misto. Vale ressaltar que o delirium hipoativo frequentemente passa despercebido pelas equipes. O rastreio do delirium não se resume apenas à busca por infecções; embora infecções sejam fatores de risco, outros gatilhos ambientais são igualmente importantes. Mudanças de ambiente, troca de cuidadores e quebra nas rotinas do paciente já são suficientes para desencadear um quadro.

Diagnóstico (Escala CAM) Sendo a classificação eminentemente clínica, contamos com a escala CAM (Confusion Assessment Method) para auxiliar no diagnóstico, existindo versões adaptadas tanto para a enfermaria quanto para a UTI. O diagnóstico exige a presença de dois critérios obrigatórios, somados a pelo menos um de dois critérios adicionais:

• Critérios Obrigatórios (deve ter ambos): 1. Alteração abrupta do estado mental. 2. Distúrbio de atenção (desatenção).

• Critérios Adicionais (basta ter um ou outro): 3. Pensamento desorganizado. 4. Alteração do nível de consciência (estado mental alterado).

Manejo Não Farmacológico e Profilaxia Não existe profilaxia farmacológica para o delirium (portanto, não se deve deixar antipsicóticos, como o haloperidol, prescritos como "SOS" de rotina). A abordagem inicial deve envolver medidas preventivas e comportamentais:

• Evitar que o paciente fique em um quarto escuro, orientando-o constantemente sobre o que é dia e o que é noite.

• Evitar prender ou imobilizar o paciente ao leito.

• Estimular a cognição frequentemente.

• Incentivar a presença de familiares e cuidadores.

• Garantir o uso correto das próteses do paciente (óculos, aparelhos auditivos, próteses dentárias).

Tratamento Farmacológico Caso o paciente fique intensamente agitado, colocando em risco o próprio tratamento ou a segurança da equipe assistencial, o uso de antipsicóticos está indicado. O Haloperidol é a medicação com a qual temos mais segurança e experiência no manejo, mas antipsicóticos atípicos como a Olanzapina e a Risperidona também são opções adequadas para uso.

Contraindicações O que não pode ser feito de rotina é o uso de benzodiazepínicos. O uso de benzodiazepínicos é estritamente reservado para os casos de delirium tremens (que é a condição mais grave da abstinência/intoxicação alcoólica aguda) ou para o delirium causado por abstinência dos próprios benzodiazepínicos. Para os demais cenários de delirium, o tratamento medicamentoso, quando necessário, é feito com antipsicóticos.