Assistência ao parto - parte 2

ASSISTÊNCIA AO PARTO: PARTOGRAMA, PRINCIPAIS DISTOCIAS, CESÁREA E PARTO INSTRUMENTALIZADO

PRINCIPAIS DISTOCIAS NO PARTOGRAMA

• FASE ATIVA PROLONGADA COM DISTOCIA FUNCIONAL: OCORRE QUANDO A DILATAÇÃO CERVICAL APRESENTA VELOCIDADE REDUZIDA, PORÉM SEM PROGREDIR PARA UMA PARADA TOTAL, PODENDO ULTRAPASSAR A LINHA DE ATENÇÃO E ALCANÇAR A LINHA DE AÇÃO NO PARTOGRAMA. A CAUSA SUBJACENTE É A CONTRAÇÃO INEFICAZ, QUE NÃO É CAPAZ DE PROMOVER A FORÇA NECESSÁRIA PARA ALTERAR E MODIFICAR O COLO DO ÚTERO, FAZENDO COM QUE UMA DILATAÇÃO DE APENAS 1CM DEMORE CERCA DE 2 HORAS PARA ACONTECER.

• CONDUTA: ESTIMULAR A DEAMBULAÇÃO E A VERTICALIZAÇÃO DA PACIENTE, REALIZAR AMNIOTOMIA E/OU ADMINISTRAR OCITOCINA.

• PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: CARACTERIZA-SE PELA INTERRUPÇÃO DA PROGRESSÃO DA DILATAÇÃO POR UM PERÍODO DE APROXIMADAMENTE 2 HORAS OU MAIS. GERALMENTE, OCORRE EM DECORRÊNCIA DE CONTRAÇÕES INEFICAZES (CAUSA MAIS COMUM) OU, MAIS DIFICILMENTE, POR DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA (DCP) — QUANDO PRESENTE, A DCP COSTUMA ESTAR ASSOCIADA À VARIEDADE DE POSIÇÃO DO FETO, COMO EM APRESENTAÇÕES TRANSVERSAS, POSTERIORES OU DEFLETIDAS.

• CONDUTA: AVALIAR A EFETIVIDADE DAS CONTRAÇÕES, ADMINISTRAR OCITOCINA, REALIZAR ANALGESIA (PARA PROMOVER O RELAXAMENTO DA MUSCULATURA), ORIENTAR POSIÇÃO VERTICALIZADA E PROCEDER À AMNIOTOMIA, COM O OBJETIVO DE MELHORAR TANTO A QUALIDADE DAS CONTRAÇÕES QUANTO A DILATAÇÃO.

• PARTO TAQUITÓCICO: É O TRABALHO DE PARTO QUE OCORRE DE FORMA MUITO RÁPIDA, COM DURAÇÃO TOTAL INFERIOR A $4\TEXT{ HORAS}$ (SOMANDO-SE O PERÍODO ATIVO E O PERÍODO EXPULSIVO). DEVIDO A ESSA RAPIDEZ, HAVERÁ POUCOS REGISTROS ANOTADOS NO PARTOGRAMA. PODE SER ACOMPANHADO DE TAQUISSISTOLIA (MAIS DE 5 CONTRAÇÕES EM UM INTERVALO DE 10 MINUTOS), QUE FREQUENTEMENTE É DE CAUSA IATROGÊNICA DEVIDO AO USO EXCESSIVO DE OCITOCINA. OS PRINCIPAIS RISCOS SÃO A ATONIA UTERINA E A OCORRÊNCIA DE LACERAÇÕES NO CANAL DE PARTO, POIS O RÁPIDO AVANÇO GERA UMA GRANDE LIBERAÇÃO E DISSIPAÇÃO DE ENERGIA TECIDUAL, LEVANDO À LACERAÇÃO.

• PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO: CARACTERIZA-SE POR UMA VELOCIDADE DE DESCIDA DA APRESENTAÇÃO FETAL ABAIXO DO ESPERADO. (OBSERVAÇÃO: A PACIENTE JÁ SE ENCONTRA NO PERÍODO PÉLVICO/EXPULSIVO, COM DILATAÇÃO CERVICAL TOTAL, PORÉM A DESCIDA É LENTA). NÃO HÁ UMA PARADA DEFINITIVA DA DESCIDA, MAS SIM UMA PROGRESSÃO LENTA CAUSADA POR CONTRAÇÕES INEFICAZES. O TEMPO DE TOLERÂNCIA ESPERADO É DE > 2 HORAS EM PRIMIGESTAS E > 1 HORA EM MULTÍPARAS. NO ENTANTO, CASO A PACIENTE ESTEJA SOB ANALGESIA NEUROEIXO (RAQUIANESTESIA, ANESTESIA PERIDURAL OU DUPLO BLOQUEIO), ACRESCENTA-SE $1\TEXT{ HORA}$ AO TEMPO LIMITE DE ESPERA EM AMBOS OS CASOS (TANTO PARA NULÍPARAS QUANTO PARA MULTÍPARAS).

• CONDUTA: VERTICALIZAÇÃO, AMNIOTOMIA E USO DE OCITOCINA PARA ESTÍMULO DAS CONTRAÇÕES.

• PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: OCORRE QUANDO HÁ A INTERRUPÇÃO DA DESCIDA DA APRESENTAÇÃO FETAL, MESMO NA PRESENÇA DE DILATAÇÃO CERVICAL TOTAL, DIAGNOSTICADA POR MEIO DE 2 TOQUES VAGINAIS, REALIZADOS COM UM INTERVALO DE 1 HORA, SEM PROGRESSÃO DA DESCIDA. A CAUSA PRINCIPAL É A DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA (DCP).

• CONDUTA: VERTICALIZAÇÃO, AMNIOTOMIA, TENTATIVA DE ROTAÇÃO MANUAL DO FETO, OTIMIZAÇÃO DA ANALGESIA E PARTO INSTRUMENTALIZADO, CASO HAJA INDICAÇÕES.

PARTO INSTRUMENTALIZADO: FÓRCEPS

TIPOS DE FÓRCEPS E SUAS ESPECIFICIDADES

1. SIMPSON-BRAUN: A PEGA CORRETA É A BIPARIETO-MALO-MENTONIANA. É UTILIZADO PARA ALÍVIO MATERNO OU FETAL E PARA A ABREVIAÇÃO DO PERÍODO EXPULSIVO (SENDO INDICADO APENAS EM SITUAÇÕES EM QUE A MÃE SE ENCONTRA EXAUSTA E O BEBÊ PRECISA NASCER). SEU USO É RESTRITO A CASOS QUE NÃO EXIJAM ROTAÇÕES MAIORES DO QUE 45ºC, DEVENDO SER APLICADO SOMENTE QUANDO O FETO SE ENCONTRA EM OCCIPITOPÚBICA (OP) OU EM VARIAÇÕES DE POSIÇÕES ANTERIORES.

2. KIELLAND: A PEGA É TRANSVERSA, SENDO UTILIZADO PARA RODAR O FETO DE UMA POSIÇÃO TRANSVERSA PARA OCCIPITOPÚBICA (OP). POR ESSE MOTIVO, É O FÓRCEPS DE ESCOLHA PARA DISTOCIAS DE ROTAÇÃO, ESPECIALMENTE QUANDO A APRESENTAÇÃO FETAL PARA NAS ALTURAS DE +2 A +3 DE DELEE. SUA ARTICULAÇÃO NÃO É FIXA (É DESLIZANTE), CARACTERÍSTICA QUE PERMITE SEU USO PARA CORRIGIR O ASSINCLITISMO.

3. PIPER: UTILIZADO PRINCIPALMENTE NO PARTO PÉLVICO, SENDO A INDICAÇÃO CLÁSSICA A EXTRAÇÃO DA "CABEÇA DERRADEIRA" PERSISTENTE (QUANDO A CABEÇA FETAL "AGARRA" NO CANAL DE PARTO APÓS A SAÍDA DO CORPO).

INDICAÇÕES PARA USO DE FÓRCEPS

• PACIENTES CARDIOPATAS (OU QUE APRESENTEM OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS) QUE TENHAM CONTRAINDICAÇÃO DE REALIZAR FORÇA OU ESFORÇO DURANTE O PUXO;

• PARADA DA DESCIDA DA APRESENTAÇÃO FETAL NO PLANO $+3$ DE DELEE;

• EXAUSTÃO MATERNA;

• SOFRIMENTO FETAL;

• DISTÓCIA DE ROTAÇÃO OU ASSINCLITISMO.

CRITÉRIOS DE APLICABILIDADE DO FÓRCEPS (PRÉ-REQUISITOS)

PARA A APLICAÇÃO SEGURA DO FÓRCEPS, É FUNDAMENTAL PREENCHER OS SEGUINTES CRITÉRIOS:

• CONHECIMENTO EXATO DA VARIEDADE DE POSIÇÃO DO BEBÊ;

• COMPETÊNCIA E HABILIDADE TÉCNICA OBSTÉTRICA POR PARTE DO OPERADOR;

• PRESENÇA DE OUTRO PROFISSIONAL CAPACITADO PARA AUXÍLIO;

• ADEQUADA ANALGESIA/ANESTESIA DA PACIENTE;

• FETO VIVO;

• DILATAÇÃO CERVICAL TOTAL;

• MEMBRANAS AMNIÓTICAS ROTAS (BOLSA ROTA);

• POLO CEFÁLICO INSINUADO E DESCIDO (COM ALTURA DA APRESENTAÇÃO NOS PLANOS +2 OU +3 DE DELEE);

• ESVAZIAMENTO PRÉVIO DA BEXIGA MATERNA, A FIM DE EVITAR LESÕES VESICAIS DURANTE O PROCEDIMENTO.

Assistência ao parto - parte 1

 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

A AVALIAÇÃO DO COLO DO ÚTERO É FEITA POR MEIO DO ÍNDICE DE BISHOP, QUE DETERMINA SE O COLO É FAVORÁVEL OU DESFAVORÁVEL PARA A INDUÇÃO DO PARTO.

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTAS PARA O COLO UTERINO:

• O COLO FAVORÁVEL É CONSIDERADO UM "PADRÃO A", CARACTERIZADO POR ESTAR DILATADO, ABERTO (COM PELO MENOS 3 A 4 CM), EM POSIÇÃO ANTERIOR, COM CONSISTÊNCIA AMOLECIDA, ALTURA DA APRESENTAÇÃO POSITIVA (+1 OU +2 NO PLANO DE DELEE) E TOTALMENTE APAGADO.

• UMA PONTUAÇÃO DE ATÉ 6 INDICA UM COLO DESFAVORÁVEL, SENDO NECESSÁRIO PROMOVER O AMADURECIMENTO COM O USO DE MISOPROSTOL.

• A PRESENÇA DE CICATRIZ UTERINA PRÉVIA É UMA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA PARA O USO DE MISOPROSTOL; NESSES CASOS, UTILIZA-SE O MÉTODO DE KRAUSE, QUE CONSISTE NA INSERÇÃO DE UM BALÃO INTRACERVICAL.

• UMA PONTUAÇÃO 7 OU 8 EXIGE A INDIVIDUALIZAÇÃO DA PACIENTE. ESTE ÍNDICE JÁ É CONSIDERADO FAVORÁVEL E PERMITE O USO DE OCITOCINA, EMBORA GERALMENTE SEJA PREFERÍVEL REALIZAR A MATURAÇÃO DO COLO ANTES DA INDUÇÃO.

• UM COLO COM "PADRÃO A" E PONTUAÇÃO IGUAL OU SUPERIOR A 9 É CONSIDERADO FAVORÁVEL À INDUÇÃO DIRETA COM OCITOCINA.

PONTUAÇÃO	DILATAÇÃO	POSIÇÃO	CONSISTÊNCIA	PLANO DE LEE	APAGAMENTO
0	FECHADO	POSTERIOR	FIRME	-3	0 A 30%
1	1 A 2 CM	INTERMEDIÁRIO	MÉDIO	-2	40 A 50%
2	3 A 4 CM	ANTERIOR	AMOLECIDO	-1 OU 0	60 A 70%
3	≥ 5 CM			+1 OU +2	≥ 80%

PERÍODOS CLÍNICOS DO TRABALHO DE PARTO

1º PERÍODO: DILATAÇÃO

ESTE PERÍODO TEM INÍCIO QUANDO A PACIENTE ATINGE CERCA DE 4 CM DE DILATAÇÃO, COM CONTRAÇÕES EFETIVAS E CAPAZES DE MODIFICAR O COLO DO ÚTERO.

MANEJO E AVALIAÇÃO:

• A PACIENTE DEVE SER RESTRITA A UMA DIETA LEVE.

• DEVEM SER ORIENTADAS POSIÇÕES VERTICALIZADAS.

• HÁ A POSSIBILIDADE E O DIREITO À PRESENÇA DE UM ACOMPANHANTE E DE UMA DOULA NO MOMENTO DO PARTO.

• A AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL É FEITA POR MEIO DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF) AFERIDOS ANTES, DURANTE E APÓS AS CONTRAÇÕES.

• A CARDIOTOCOGRAFIA NÃO É REALIZADA DE ROTINA, SENDO INDICADA APENAS EM CASOS DE AUSCULTA SUSPEITA.

• A AFERIÇÃO DO BCF DEVE SER FEITA A CADA 30 MINUTOS EM GESTAÇÕES DE BAIXO RISCO.

• A AFERIÇÃO DO BCF DEVE SER FEITA A CADA 15 MINUTOS EM GESTAÇÕES DE ALTO RISCO.

• O TOQUE VAGINAL É REALIZADO A CADA 4 HORAS, DESDE QUE HAJA CONTRAÇÕES EFETIVAS (CASO AS CONTRAÇÕES NÃO SEJAM EFETIVAS, O TOQUE PODE SER REALIZADO ANTES DESSE INTERVALO).

• A AMNIOTOMIA NÃO É FEITA DE ROTINA DEVIDO AO RISCO DE INFECÇÃO E DE PROLAPSO DE CORDÃO UMBILICAL.

• O PROLAPSO DE CORDÃO É UMA EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA; OCORRE QUANDO O CORDÃO EXTERIORIZA-SE ANTES DA CABEÇA, FAZENDO COM QUE A CABEÇA COMPRIMA O CORDÃO, O QUE GERA FALTA DE IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DÉFICIT NO APORTE DE OXIGÊNIO PARA O BEBÊ, PODENDO LEVAR AO ÓBITO FETAL.

• AS INDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA A AMNIOTOMIA INCLUEM A SUSPEITA DE LÍQUIDO MECONIAL E A DISTÓCIA FUNCIONAL (CONTRAÇÕES INEFICAZES, SENDO QUE A AMNIOTOMIA AUXILIA NA MELHORA DESSE PADRÃO).

2º PERÍODO: EXPULSIVO

A AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL SEGUE O MESMO PRINCÍPIO DE AUSCULTA (ANTES, DURANTE E APÓS A CONTRAÇÃO), PORÉM COM INTERVALOS MAIS CURTOS.

MANEJO E AVALIAÇÃO:

• A AFERIÇÃO DO BCF DEVE SER FEITA A CADA 15 MINUTOS EM GESTAÇÕES DE BAIXO RISCO.

• A AFERIÇÃO DO BCF DEVE SER FEITA A CADA 5 MINUTOS EM GESTAÇÕES DE ALTO RISCO.

• A POSIÇÃO ADOTADA DEVE SER A MAIS CONFORTÁVEL POSSÍVEL PARA A MULHER.

• DEVE-SE FAZER A PROTEÇÃO DO PERÍNEO ATRAVÉS DA MANOBRA DE RITGEN, NA QUAL SE SEGURA A DEFLEXÃO DA CABEÇA DO BEBÊ ENQUANTO SE COMPRIME O PERÍNEO.

• A MANOBRA DE KRISTELLER É TOTALMENTE PROSCRITA, POIS ACARRETA RISCO DE COMPRESSÃO E LESÃO DO FUNDO DO ÚTERO.

• A EPISIOTOMIA PODE SER REALIZADA. A TÉCNICA PREFERÍVEL É A MEDIOLATERAL DIREITA, DEVIDO AO MENOR RISCO DE LESÃO RETAL.

• A EPISIOTOMIA MEDIANA APRESENTA MELHOR RECUPERAÇÃO, MELHOR RESULTADO ANATÔMICO E MENOR SANGRAMENTO, PORÉM CARREGA UM RISCO CONSIDERÁVEL DE LESÃO RETAL, O QUE PODE EVOLUIR PARA INCONTINÊNCIA FECAL GRAVE.

• A DISTÓCIA DE OMBRO É DIAGNOSTICADA QUANDO O OMBRO ANTERIOR FICA IMPACTADO NA SÍNFISE PÚBICA POR 60 SEGUNDOS APÓS O NASCIMENTO DA CABEÇA.

CONDUTA PARA DISTÓCIA DE OMBRO (MNEMÔNICO ALEERTA):

A ABORDAGEM DEVE SER CALMA E PRECISA, COM COMANDOS EFETIVOS DA EQUIPE. CADA PASSO DAS MANOBRAS DEVE DURAR ENTRE 30 E 60 SEGUNDOS.

• A (AJUDA): CHAMAR OUTROS MÉDICOS, ANESTESISTAS, ENFERMEIROS E DEMAIS PROFISSIONAIS DA EQUIPE.

• L (LEVANTAR AS PERNAS): REALIZAR A MANOBRA DE MCROBERTS PARA RETIFICAR A PELVE DA PACIENTE.

• E (EXTERNAS - 1º "E"): EXECUTAR AS MANOBRAS EXTERNAS COMBINANDO MCROBERTS COM RUBIN I (PRESSÃO SUPRAPÚBICA).

• E (EPISIOTOMIA - 2º "E"): AVALIAR A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA.

• R (REMOVER O BRAÇO ANTERIOR): O MÉDICO INSERE A MÃO NO CANAL VAGINAL DA PACIENTE E TRAZ O BRAÇO ANTERIOR ATÉ A FACE DO BEBÊ; ISSO DIMINUI A DISTÂNCIA BIACROMIAL E FAVORECE A SAÍDA DO CONCEPTO.

• T (TOQUE): MOMENTO DE APLICAR AS MANOBRAS INTERNAS, QUE INCLUEM RUBIN II, WOODS E WOODS REVERSO.

• A (ALTERAR POSIÇÃO): ALTERAR A PACIENTE PARA A POSIÇÃO DE GASKIN, COLOCANDO-A EM QUATRO APOIOS.

3º PERÍODO: SECUNDAMENTO (DEQUITAÇÃO)

É O PERÍODO NO QUAL OCORRE A EXPULSÃO DA PLACENTA.

MANEJO E AVALIAÇÃO:

• A DURAÇÃO NORMAL DA SAÍDA DA PLACENTA É DE 5 A 10 MINUTOS.

• O PROCESSO É CONSIDERADO PROLONGADO SE CHEGAR A 30 MINUTOS.

• A INTERVENÇÃO MÉDICA DIRETA SÓ É INDICADA SE O PROCESSO ULTRAPASSAR 60 MINUTOS, MOMENTO NO QUAL É REALIZADA A EXTRAÇÃO MANUAL (SOB ANESTESIA), POIS A RETENÇÃO PLACENTÁRIA GERA RISCO IMINENTE DE HEMORRAGIA.

• INICIA-SE COM UMA TRAÇÃO CONTROLADA (PRESSÃO INTERPRESSIVA) DO CORDÃO UMBILICAL PARA EVITAR A SUA ROTURA OU A OCORRÊNCIA DE INVERSÃO UTERINA.

• A ADMINISTRAÇÃO PROFILÁTICA DE OCITOCINA DEVE SER FEITA UNIVERSALMENTE EM TODAS AS PACIENTES.

• A DOSE É DE 10 UI VIA INTRAMUSCULAR (IM) LOGO APÓS O NASCIMENTO, O QUE AUXILIA NA CONTRAÇÃO UTERINA E ATUA EVITANDO A HEMORRAGIA PÓS-PARTO.