Hanseníase PARTE 1

 

HANSENÍASE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS E CLÍNICOS

1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A HANSENÍASE É UMA DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA CRÔNICA COM UM PERÍODO DE INCUBAÇÃO PROLONGADO, VARIANDO DE 3 A 5 ANOS. ACOMETE PRIMORDIALMENTE A PELE E O SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO.

TRATA-SE DE UMA PATOLOGIA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA E INVESTIGAÇÃO SEMANAL OBRIGATÓRIA. EPIDEMIOLOGICAMENTE, APRESENTA ALTA INFECTIVIDADE (DISEMINA-SE FACILMENTE NA POPULAÇÃO) E BAIXA PATOGENICIDADE (UMA PARCELA REDUZIDA DOS INDIVÍDUOS INFECTADOS EFETIVAMENTE ADOECE). APRESENTA TAMBÉM ALTA MORBIDADE DEVIDO À CAPACIDADE DE GERAR SEQUELAS NEUROLÓGICAS IRREVERSÍVEIS, CONTRAPOSTA POR UMA BAIXA MORTALIDADE E LETALIDADE. O SER HUMANO PERMANECE COMO O PRINCIPAL RESERVATÓRIO ATUAL DA DOENÇA. O BRASIL OCUPA O 2º LUGAR EM NÚMERO DE CASOS NO MUNDO, SENDO A DOENÇA FORTEMENTE ASSOCIADA A CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DESFAVORÁVEIS.

💡 BIZU DE EPIDEMIOLOGIA:

• ALTA INFECTIVIDADE + BAIXA PATOGENICIDADE = DISEMINA MUITO, MAS POUCOS ADOECEM.

• ALTA MORBIDADE + BAIXA LETALIDADE = NÃO MATA MUITO, MAS GERA SEQUELAS IRREVERSÍVEIS.

2. CARACTERÍSTICAS DO AGENTE ETIOLÓGICO

O AGENTE CAUSADOR É O MYCOBACTERIUM LEPRAE, UMA BACTÉRIA BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE (BAAR) E INTRACELULAR OBRIGATÓRIA. O PATÓGENO PARASITA PRINCIPALMENTE MACRÓFAGOS E CÉLULAS DE SCHWANN.

⚠️ BIZU DE BANCADA: NÃO EXISTE MEIO DE CULTURA ARTIFICIAL DISPONÍVEL IN VITRO PARA O CULTIVO DO MYCOBACTERIUM LEPRAE.

3. IMUNOPATOLOGIA DA DOENÇA

A RESPOSTA IMUNE DO HOSPEDEIRO DETERMINA A EVOLUÇÃO CLÍNICA DA INFECÇÃO, BASEANDO-SE NO BALANÇO ENTRE DUAS VIAS:

• RESPOSTA TH1 (IMUNIDADE CELULAR): É A VIA EFETIVA PARA O COMBATE A PATÓGENOS INTRACELULARES OBRIGATÓRIOS. INDIVÍDUOS QUE DESENVOLVEM RESPOSTA TH1 ROBUSTA FORMAM GRANULOMAS BEM ESTRUTURADOS, MANTENDO A DOENÇA LOCALIZADA OU ATÉ MESMO EVOLUINDO PARA A CURA SEM MANIFESTAR SINTOMAS.

• RESPOSTA TH2 (IMUNIDADE HUMORAL): CARACTERIZA-SE PELA PRODUÇÃO DE ANTICORPOS (INCLUINDO O ANTICORPO ESPECÍFICO DA HANSENÍASE, O PGL-1). ESTA VIA É INEFICAZ CONTRA INFECÇÕES INTRACELULARES, RESULTANDO NA INCAPACIDADE DE CONTER O BACILO E LEVANDO À DISSEMINAÇÃO DA DOENÇA.

O ESPECTRO IMUNOLÓGICO

EXISTE UMA RELAÇÃO INVERSAMENTE PROPORCIONAL ENTRE AS DUAS IMUNIDADES: À MEDIDA QUE A RESPOSTA CELULAR DECLINA, A HUMORAL SE ELEVA.

• NO INÍCIO, COM A IMUNIDADE CELULAR ALTA, OCORRE CURA ESPONTÂNEA OU EVOLUÇÃO PARA O POLO TUBERCULOIDE.

• COM A IMUNIDADE HUMORAL ALTA, EVOLUI-SE PARA O POLO VIRCHOWIANO.

• COMO OS PACIENTES FLUTUAM ENTRE ESSES DOIS EXTREMOS, SURGEM AS FORMAS INTERMEDIÁRIAS (DIMORFA TUBERCULOIDE, DIMORFA DIMORFA E DIMORFA VIRCHOWIANA).

A CARGA BACILAR NOS TECIDOS É DITADA POR ESSE BALANÇO: QUANTO MENOR A IMUNIDADE CELULAR, MAIOR A PRESENÇA DO M. LEPRAE. POR ISSO, O POLO TUBERCULOIDE APRESENTA BACILOSCOPIA NEGATIVA, ENQUANTO O POLO VIRCHOWIANO APRESENTA BACILOSCOPIA POSITIVA.

4. AVALIAÇÃO DA IMUNIDADE: TESTE DE MITSUDA

O TESTE DE MITSUDA É UMA INTRADERMORREAÇÃO QUE UTILIZA ANTÍGENOS DO M. LEPRAE INOCULADOS NO BRAÇO OU NA MÃO DO PACIENTE, COM LEITURA REALIZADA DE 28 A 30 DIAS APÓS A APLICAÇÃO.

• RESULTADO POSITIVO ($\GE$ 5MM DE ERITEMA E INDURAÇÃO): INDICA QUE O PACIENTE POSSUI RESPOSTA IMUNE CELULAR ESTRUTURADA CONTRA O BACILO.

• RESULTADO NEGATIVO ($\LE$ 5MM): INDICA AUSÊNCIA DE IMUNIDADE CELULAR FORMADA CONTRA O AGENTE.

⚠️ BIZU DE PROVA SOBRE O MITSUDA:

• NÃO CONFIRMA DIAGNÓSTICO: UM TESTE POSITIVO PODE INDICAR APENAS INFECÇÃO PASSADA CURADA OU INDIVÍDUO RESISTENTE.

• NEGATIVO NÃO AFASTA A DOENÇA: PACIENTES VIRCHOWIANOS ESTRUTURALMENTE NÃO POSSUEM IMUNIDADE CELULAR CONTRA O BACILO, LOGO, O RESULTADO NEGATIVO É O ESPERADO PARA ELES.

5. TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA GERAL

• TRANSMISSÃO: OCORRE PELAS VIAS AÉREAS SUPERIORES. EVENTUALMENTE, PODE OCORRER A TRANSMISSÃO PELE A PELE, DESDE QUE HAJA FISSURAS OU FERIDAS ABERTAS. APENAS PACIENTES MULTIBACILARES TRANSMITEM A DOENÇA. PACIENTES PAUCIBACILARES (COMO OS TUBERCULOIDES) POSSUEM POUCOS BACILOS E NÃO TRANSMITEM (OU TRANSMITEM MUITO POUCO).

• CLÍNICA GERAL: CARACTERIZA-SE POR LESÕES CUTÂNEAS ASSOCIADAS À ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE.

⏱️ BIZU DA SENSIBILIDADE (ORDEM CRONOLÓGICA DE PERDA):

1º TÉRMICA → 2º DOLOROSA → 3º TÁTIL.

6. FORMAS CLÍNICAS

HANSENÍASE INDETERMINADA

CONSTITUI A FORMA INICIAL DA DOENÇA. APRESENTA MÁCULAS HIPOCRÔMICAS QUE PODEM SER MAL OU BEM DELIMITADAS. PODE CURSAR COM ALOPECIA (QUEDA DE PELOS) E REDUÇÃO DA SUDORESE (HIPOHIDROSE). POR SER A FASE INICIAL, NÃO HÁ COMPROMETIMENTO DE TRONCOS NEURAIS. DEPENDENDO DA IMUNIDADE DO PACIENTE, PODE EVOLUIR PARA A CURA ESPONTÂNEA OU CAMINHAR PARA AS OUTRAS FORMAS CLÍNICAS DO ESPECTRO.

HANSENÍASE TUBERCULOIDE

REPRESENTA O POLO DA IMUNIDADE CELULAR (TH1). DEVIDO À RESPOSTA IMUNE EFICIENTE, A DOENÇA É LOCALIZADA, CURSANDO COM POUCAS LESÕES CUTÂNEAS (PLACAS ERITEMATOSAS COM BORDAS ELEVADAS, CLAREAMENTO CENTRAL E ANESTESIA).

O ACOMETIMENTO NEURAL É PRECOCE, GRAVE E ASSIMÉTRICO. O BACILO INVADE AS CÉLULAS DE SCHWANN E INFECTA O NERVO; NA TENTATIVA DE COMBATER O AGENTE, OS LINFÓCITOS GERAM UMA REAÇÃO INFLAMATÓRIA QUE, EMBORA DESTRUA O BACILO, DESTRÓI TAMBÉM O TECIDO NERVOSO POR VIZINHANÇA (PODENDO FORMAR ABSCESSOS NEURAIS). A PERDA MOTORA É ASSIMÉTRICA DEVIDO AO CARÁTER LOCALIZADO DA DOENÇA.

🦾 BIZU DOS NERVOS E SEQUELAS (POLO TUBERCULOIDE):

• NERVO MEDIANO: GERA A "MÃO SIMIESCA".

• NERVO RADIAL: GERA O "PUNHO CAÍDO".

• NERVO ULNAR: GERA A "MÃO EM GARRA".

• PADRÃO LABORATORIAL: MITSUDA POSITIVO (ALTA RESPOSTA CELULAR) + BACILOSCOPIA NEGATIVA (BACILOS DESTRUÍDOS/ESCONDIDOS). BIÓPSIA MOSTRA GRANULOMAS, MAS SEM BACILOS VISÍVEIS.

HANSENÍASE DIMORFA (BORDERLINE)

É A FORMA INSTÁVEL DA DOENÇA E A PRINCIPAL CAUSADORA DE REAÇÕES HANSÊNICAS. SUBDIVIDE-SE EM DIMORFA TUBERCULOIDE (DT), DIMORFA DIMORFA (DD) E DIMORFA VIRCHOWIANA (DV). AS LESÕES CLÁSSICAS SÃO EM "QUEIJO SUÍÇO" OU FOVEOLARES (COM BORDAS INTERNAS BEM DELIMITADAS E BORDAS EXTERNAS MAL DELIMITADAS). OS EXAMES VARIAM CONFORME A PROXIMIDADE DOS POLOS:

• DIMORFA TUBERCULOIDE (DT): MITSUDA (+) E BACILOSCOPIA (-).

• DIMORFA VIRCHOWIANA (DV): MITSUDA (-) E BACILOSCOPIA (+).

• DIMORFA DIMORFA (DD): MITSUDA (-) E BACILOSCOPIA (+) ASSOCIADA ÀS LESÕES EM QUEIJO SUÍÇO.

HANSENÍASE VIRCHOWIANA

REPRESENTA O POLO DA IMUNIDADE HUMORAL (TH2). TRATA-SE DE UMA DOENÇA SISTÊMICA E DISSEMINADA, COM MÚLTIPLAS LESÕES E PELE DIFUSAMENTE INFILTRADA. CLINICAMENTE CURSA COM FACE LEONINA, ALOPECIA, MADAROSE (PERDA DAS SOBRANCELHAS) E INFILTRAÇÃO DO PAVILHÃO AURICULAR.

O COMPROMETIMENTO NEURAL É TARDIO E SIMÉTRICO. COMO HÁ ESCASSEZ DE LINFÓCITOS NO LOCAL, AS CÉLULAS DE SCHWANN FICAM REPLETAS DE BACILOS SEM SOFRER O ATAQUE INFLAMATÓRIO AGUDO QUE OCORRE NO POLO OPOSTO. O PROCESSO DE DESTRUIÇÃO NERVOSA É, PORTANTO, ARRASTADO, LENTO E SIMÉTRICO.

🔬 BIZU LABORATORIAL (POLO VIRCHOWIANO):

• MITSUDA NEGATIVO (ANERGIA CELULAR).

• BACILOSCOPIA POSITIVA (MULTIBACILAR CLÁSSICO).

• BIÓPSIA DE PELE: AUSÊNCIA DE GRANULOMAS, PRESENÇA MARCANTE DE HISTIÓCITOS, ABUNDÂNCIA DE BACILOS E INFILTRAÇÃO DO PAVILHÃO AURICULAR.

Geriatria e Demências

Geriatria e Demências: Diagnóstico e Manejo do Delirium

Diagnóstico Diferencial e Apresentação Clínica O delirium deve sempre entrar nos diagnósticos diferenciais das síndromes demenciais. A principal diferença reside na forma de apresentação: enquanto as síndromes demenciais possuem um início insidioso e progressivo, com perda de função associada ao longo de meses ou anos, o delirium tem um início agudo e um curso flutuante (podendo instalar-se no período de horas a dias). É muito comum que o paciente flutue ao longo do dia, apresentando-se de um jeito pela manhã, de outro à tarde e de outro à noite.

Fatores de Risco e Prognóstico O paciente pode ter uma demência prévia, e essa condição de base está fortemente associada a um aumento no número de casos de delirium. É fundamental reconhecer e tratar o delirium quando necessário, pois ele aumenta a mortalidade intra-hospitalar e acelera a progressão da demência nesses pacientes.

Classificação e Gatilhos Há três tipos de delirium: o hipoativo, o hiperativo e o misto. Vale ressaltar que o delirium hipoativo frequentemente passa despercebido pelas equipes. O rastreio do delirium não se resume apenas à busca por infecções; embora infecções sejam fatores de risco, outros gatilhos ambientais são igualmente importantes. Mudanças de ambiente, troca de cuidadores e quebra nas rotinas do paciente já são suficientes para desencadear um quadro.

Diagnóstico (Escala CAM) Sendo a classificação eminentemente clínica, contamos com a escala CAM (Confusion Assessment Method) para auxiliar no diagnóstico, existindo versões adaptadas tanto para a enfermaria quanto para a UTI. O diagnóstico exige a presença de dois critérios obrigatórios, somados a pelo menos um de dois critérios adicionais:

• Critérios Obrigatórios (deve ter ambos): 1. Alteração abrupta do estado mental. 2. Distúrbio de atenção (desatenção).

• Critérios Adicionais (basta ter um ou outro): 3. Pensamento desorganizado. 4. Alteração do nível de consciência (estado mental alterado).

Manejo Não Farmacológico e Profilaxia Não existe profilaxia farmacológica para o delirium (portanto, não se deve deixar antipsicóticos, como o haloperidol, prescritos como "SOS" de rotina). A abordagem inicial deve envolver medidas preventivas e comportamentais:

• Evitar que o paciente fique em um quarto escuro, orientando-o constantemente sobre o que é dia e o que é noite.

• Evitar prender ou imobilizar o paciente ao leito.

• Estimular a cognição frequentemente.

• Incentivar a presença de familiares e cuidadores.

• Garantir o uso correto das próteses do paciente (óculos, aparelhos auditivos, próteses dentárias).

Tratamento Farmacológico Caso o paciente fique intensamente agitado, colocando em risco o próprio tratamento ou a segurança da equipe assistencial, o uso de antipsicóticos está indicado. O Haloperidol é a medicação com a qual temos mais segurança e experiência no manejo, mas antipsicóticos atípicos como a Olanzapina e a Risperidona também são opções adequadas para uso.

Contraindicações O que não pode ser feito de rotina é o uso de benzodiazepínicos. O uso de benzodiazepínicos é estritamente reservado para os casos de delirium tremens (que é a condição mais grave da abstinência/intoxicação alcoólica aguda) ou para o delirium causado por abstinência dos próprios benzodiazepínicos. Para os demais cenários de delirium, o tratamento medicamentoso, quando necessário, é feito com antipsicóticos.

Pré-natal

 PRÉ-NATAL

DIAGNÓSTICOS E MODIFICAÇÕES DA GESTAÇÃO

O DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO É FEITO POR MEIO DE TRÊS PILARES FUNDAMENTAIS:

1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

REALIZADO PELA DOSAGEM DO BETA-HCG (FRAÇÃO BETA DA GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA), QUE PODE SER AVALIADO NO SANGUE OU NA URINA:

• BETA-HCG SÉRICO (SANGUE): TORNA-SE POSITIVO A PARTIR DE 10 DIAS APÓS A CONCEPÇÃO, OU SEJA, PODE SER DETECTADO ANTES MESMO DO ATRASO MENSTRUAL.

• BETA-HCG URINÁRIO (TESTE DE FARMÁCIA): É UM TESTE QUALITATIVO (POSITIVO OU NEGATIVO). GERALMENTE POSITIVA DE 10 A 14 DIAS APÓS O ATRASO MENSTRUAL. CUIDADO PRÁTICO: SE A PACIENTE CHEGAR AO PS COM APENAS 1 DIA DE ATRASO, O TESTE URINÁRIO PODE VIR NEGATIVO (FALSO-NEGATIVO). NESSES CASOS, HÁ A NECESSIDADE DE REPETIR O EXAME 10 A 14 DIAS APÓS O ATRASO MENSTRUAL.

2. DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO

CONSISTE NA VISUALIZAÇÃO DE UMA ESTRUTURA GESTACIONAL DENTRO DO ÚTERO. NO ENTANTO, O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE VIABILIDADE ("BATER O MARTELO") SÓ OCORRE QUANDO AUSCULTAMOS OS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF).

• USG TRANSVAGINAL: VISUALIZA O EMBRIÃO COM BCF A PARTIR DA 6ª SEMANA.

• USG ABDOMINAL: VISUALIZA O EMBRIÃO COM BCF EM TORNO DA 7ª SEMANA.

3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

BASEIA-SE EM TRÊS GRUPOS DE SINAIS:

• SINAIS DE PRESUNÇÃO: A PACIENTE PODE ESTAR GRÁVIDA, MAS SÃO SINTOMAS INESPECÍFICOS QUE OUTRAS CONDIÇÕES TAMBÉM PODEM CAUSAR. INCLUEM: POLACIÚRIA, NÁUSEAS, VÔMITOS E ALTERAÇÕES MAMÁRIAS (SENSIBILIDADE AUMENTADA, SINAL DE HUNTER, REDE VENOSA DE HALLER E TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY).

• SINAIS DE PROBABILIDADE: É MUITO PROVÁVEL QUE ELA ESTEJA GRÁVIDA. REFERE-SE ÀS MODIFICAÇÕES FÍSICAS E ANATÔMICAS NO TRATO GENITAL (VULVA, VAGINA, ÚTERO E OVÁRIOS).

• SINAIS DE CERTEZA: NÃO HÁ DÚVIDA DE QUE A PACIENTE ESTÁ GRÁVIDA. INCLUEM:

• AUSCULTA DOS BCF (COM DOPPLER OU ESTETOSCÓPIO DE PINARD).

• MOVIMENTAÇÃO FETAL PERCEBIDA OU OBSERVADA PELO EXAMINADOR (GERALMENTE A PARTIR DA 18ª SEMANA).

• SINAL DE PUZOS: SINAL DO RECHAÇO FETAL. AO REALIZAR O TOQUE VAGINAL, O EXAMINADOR EMPURRA O ÚTERO E SENTE O FETO "FLUTUAR" NO LÍQUIDO AMNIÓTICO E RETORNAR, TOCANDO NOVAMENTE OS DEDOS DO EXAMINADOR (SINAL DO PIPAROTE FETAL). É MAIS EVIDENTE A PARTIR DA 14ª SEMANA.

CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)

• IDADE GESTACIONAL: PEGA-SE A DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM), SOMA-SE A QUANTIDADE DE DIAS DECORRIDOS ATÉ A DATA DA CONSULTA E DIVIDE-SE POR 7. O QUOCIENTE SERÁ O NÚMERO DE SEMANAS E O RESTO DA DIVISÃO SERÁ O NÚMERO DE DIAS.

• CÁLCULO DA DPP (REGRA DE NAEGELE): A GESTAÇÃO A TERMO TEM EM MÉDIA 40 SEMANAS (280 DIAS) A PARTIR DO PRIMEIRO DIA DA DUM. A REGRA DE NAEGELE É O MÉTODO PADRÃO PARA ESTIMAR A DPP (QUANDO A PACIENTE COMPLETARÁ 40 SEMANAS):

• DIAS: SOMA-SE 7 AO DIA DA DUM. (EX: DUM DIA 20 → 20 + 7 = 27).

• MESES: SE O MÊS DA DUM FOR DE JANEIRO A MARÇO, SOMA-SE 9. SE FOR DE ABRIL A DEZEMBRO, SUBTRAI-SE 3 (E ADICIONA-SE 1 AO ANO).

• EXEMPLO 1: DUM 01/01 → DIA: 1+7 = 8; MÊS: 1+9 = 10. (DPP: 08/10).

• EXEMPLO 2: DUM 04/04 → DIA: 4+7 = 11; MÊS: 4-3 = 1. (DPP: 11/01 DO ANO SEGUINTE).

MODIFICAÇÕES MATERNAS

OCORREM MUDANÇAS DRÁSTICAS, PRINCIPALMENTE NESTES DOIS SISTEMAS:

1. SISTEMA HEMATOPOIÉTICO

• VOLEMIA E HEMÁCIAS: OCORRE UM AUMENTO DE 50% DO VOLUME PLASMÁTICO E DE APENAS 30% NA PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS. ISSO GERA UMA ANEMIA DILUCIONAL FISIOLÓGICA.

• LEUCÓCITOS E PLAQUETAS: A MEDULA ÓSSEA AUMENTA A PRODUÇÃO, GERANDO UMA LEUCOCITOSE FISIOLÓGICA (EM TORNO DE 12.000 A 15.000, SEM INFECÇÃO) E HÁ UMA LEVE QUEDA NAS PLAQUETAS (PLAQUETOPENIA DILUCIONAL/FISIOLÓGICA, ACEITÁVEL ATÉ 100.000).

• COAGULAÇÃO: HÁ UM AUMENTO DOS FATORES PRÓ-COAGULANTES PARA PROTEGER A PACIENTE DE HEMORRAGIAS EXCESSIVAS NO MOMENTO DO PARTO (MECANISMO NATURAL DE TAMPONAMENTO), O QUE ELEVA O RISCO DE TROMBOSE.

2. SISTEMA CARDIOVASCULAR

• A PLACENTA ATUA COMO UM SHUNT ARTERIOVENOSO DE BAIXO ATRITO, O QUE GERA UMA QUEDA NA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA (RVP).

• DEVIDO AO AUMENTO DA VOLEMIA, HÁ UM AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO (DC), BOMBEANDO MAIS SANGUE PARA A CIRCULAÇÃO.

• PELA FÓRMULA PRESSÓRICA (PA = DC X RVP), COMO A REDUÇÃO DA RVP É MUITO ACENTUADA, A PRESSÃO ARTERIAL (PA) DA GESTANTE TENDE A DIMINUIR FISIOLOGICAMENTE.

• CLÍNICA: TODA ESSA HIPERDINÂMICA PODE GERAR TAQUICARDIA (AUMENTO DA FC, CAUSANDO QUEIXAS DE PALPITAÇÕES) E O SURGIMENTO DE UM SOPRO SISTÓLICO FISIOLÓGICO.

EXAMES COMPLEMENTARES (PRÉ-NATAL)

PRECONIZADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE (1ª CONSULTA / 1º TRIMESTRE):

• HEMOGRAMA: PARA RASTREIO DE ANEMIA (DEVE SER REPETIDO NO 3º TRIMESTRE).

• GLICEMIA DE JEJUM: O VALOR NORMAL NA GESTAÇÃO É MENOR OU IGUAL A 92 MG/DL.

• TIPAGEM SANGUÍNEA (ABO/RH) E COOMBS INDIRETO (PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES).

• SOROLOGIAS (SEIS PRINCIPAIS): HIV, SÍFILIS, TOXOPLASMOSE, HEPATITE B, HEPATITE C E HTLV (INCLUÍDO NAS DIRETRIZES A PARTIR DE 2024, POIS SUA POSITIVIDADE É CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA PARA A AMAMENTAÇÃO). NO 3º TRIMESTRE E NA ADMISSÃO DA MATERNIDADE, DEVE-SE REPETIR SÍFILIS E HIV.

• URINA TIPO 1 E UROCULTURA: INDISPENSÁVEIS. NA GESTAÇÃO, PRECISAMOS TRATAR BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA OBRIGATORIAMENTE PARA EVITAR COMPLICAÇÕES COMO O TRABALHO DE PARTO PREMATURO E A PIELONEFRITE.

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DA FEBRASGO:

• RASTREIO DE RUBÉOLA PARA TODAS AS PACIENTES.

• RASTREIO DE CITOMEGALOVÍRUS (CMV), RESERVADO PARA PACIENTES COM RISCO DE INFECÇÃO (PROFISSIONAIS DE SAÚDE, PROFISSIONAIS DE EDUCAÇÃO INFANTIL E CUIDADORES DE IDOSOS).

• DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE: O TSH É ESSENCIAL PARA RASTREAR O HIPOTIREOIDISMO, QUE AUMENTA O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, PREMATURIDADE E ACOMETIMENTO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DO FETO.

OUTROS EXAMES DE SEGUIMENTO:

• TOTG 75G (TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE): REALIZADO ENTRE A 24ª E A 28ª SEMANA PARA TODAS AS PACIENTES COM GLICEMIA DE JEJUM INICIAL NORMAL (< 92). OS PONTOS DE CORTE SÃO:

• JEJUM: ≥ 92 MG/DL

• APÓS 1 HORA: ≥ 180 MG/DL

• APÓS 2 HORAS: ≥ 153 MG/DL

• NOTA: QUALQUER UM DESSES VALORES ALTERADOS FECHA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.

• SWAB VAGINAL/ANAL PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (GBS): REALIZADO ENTRE A 35ª E 37ª SEMANA (DIRETRIZES MAIS RECENTES EXPANDEM ATÉ A 37ª SEMANA E 6 DIAS). SE POSITIVO, INDICA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA INTRAPARTO PARA PROTEGER O RECÉM-NASCIDO DE SEPSE NEONATAL E MENINGITE.

SUPLEMENTAÇÃO NA GESTAÇÃO

1. ÁCIDO FÓLICO (PREVENÇÃO DE DEFEITOS DO TUBO NEURAL)

• INDICAÇÃO PADRÃO: PARA TODAS AS GESTANTES. INICIADO IDEALMENTE 3 MESES ANTES DA CONCEPÇÃO ATÉ 3 MESES APÓS A DESCOBERTA (FIM DO 1º TRIMESTRE). DOSE: 0,4 A 1 MG POR DIA.

• ALTO RISCO: PACIENTES EM USO DE ANTICONVULSIVANTES OU COM ANTECEDENTES DE FILHOS COM DEFEITO DO TUBO NEURAL (COMO ESPINHA BÍFIDA) DEVEM USAR UMA DOSE MAIOR (4 A 5 MG POR DIA) E MANTER A SUPLEMENTAÇÃO ATÉ O FINAL DA GESTAÇÃO.

2. FERRO (PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ANEMIA)

• INDICAÇÃO PADRÃO: PARA TODAS AS GESTANTES, A PARTIR DA 16ª SEMANA (2º TRIMESTRE). DOSE PROFILÁTICA: 40 A 60 MG DE FERRO ELEMENTAR/DIA.

• TERAPÊUTICA: CASO DIAGNOSTICADA ANEMIA, A DOSE SOBE PARA 120 A 200 MG DE FERRO ELEMENTAR/DIA.

• NOTA: O SULFATO FERROSO POSSUI CERCA DE 20% DE FERRO ELEMENTAR. LOGO, DEVE-SE MULTIPLICAR A DOSE NECESSÁRIA DE FERRO ELEMENTAR POR 5 PARA SABER QUANTOS MG DE SULFATO FERROSO PRESCREVER.

3. CÁLCIO (PREVENÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA)

• ATUALIZAÇÃO (2025): RECOMENDADO PARA TODAS AS GESTANTES A PARTIR DA 12ª SEMANA, INDEPENDENTE DO RISCO PRÉVIO DE PRÉ-ECLÂMPSIA, DEVIDO À BAIXA INGESTÃO DE CÁLCIO NA DIETA DA POPULAÇÃO EM GERAL.

• APRESENTAÇÃO: O CARBONATO DE CÁLCIO É O MAIS USADO, DEVENDO SER INGERIDO EM MEIO BÁSICO (APÓS REFEIÇÕES, EVITAR JEJUM) E SEPARADO DO FERRO (POIS O FERRO PODE QUELAR O CÁLCIO E REDUZIR A ABSORÇÃO DE AMBOS).

• EXCEÇÃO: EM PACIENTES BARIÁTRICAS OU COM HISTÓRICO DE NEFROLITÍASE (CÁLCULO RENAL), NÃO USAMOS O CARBONATO, MAS SIM O CITRATO DE CÁLCIO.

VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO

• DTPA (TRÍPLICE BACTERIANA ACELULAR): INDICADA EM TODA GESTAÇÃO, A PARTIR DA 20ª SEMANA, MESMO COM ESQUEMA ANTITETÂNICO COMPLETO. O OBJETIVO PRIMÁRIO É FORNECER ANTICORPOS CONTRA A BORDETELLA PERTUSSIS PARA PROTEGER O BEBÊ DA COQUELUCHE (IMUNIDADE PASSIVA).

• INFLUENZA: RECOMENDADA PARA TODAS AS GESTANTES E PUÉRPERAS DURANTE A CAMPANHA ANUAL (GERALMENTE A PARTIR DE ABRIL).

• HEPATITE B: INICIAR OU COMPLETAR O ESQUEMA VACINAL NAQUELAS QUE NÃO O POSSUEM.

• COVID-19: *PACIENTES JÁ VACINADAS PREVIAMENTE: 1 DOSE DE REFORÇO EM CADA GESTAÇÃO.

• PACIENTES NÃO VACINADAS: ESQUEMA PRIMÁRIO DE 2 DOSES (ESPAÇAMENTO DE 6 MESES).

• ATENÇÃO: UTILIZAR APENAS VACINAS DE RNA MENSAGEIRO (PFIZER/MODERNA). ESTÃO CONTRAINDICADAS AS DE VETOR VIRAL (ASTRAZENECA E JANSSEN).

• VSR (VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO): VACINA ABRYSVO. GERA IMUNIDADE PASSIVA PARA PROTEGER O RN CONTRA BRONQUIOLITE GRAVE. É ADMINISTRADA ENTRE A 24ª E A 36ª SEMANA (SENDO A JANELA IDEAL ENTRE A 32ª E A 36ª SEMANA).

ACONSELHAMENTO GENÉTICO E RASTREIO

DIVIDEM-SE EM MÉTODOS NÃO INVASIVOS (RASTREIO) E INVASIVOS (DIAGNÓSTICO):

TESTES NÃO INVASIVOS:

• USG MORFOLÓGICO DE 1º TRIMESTRE: AVALIA A TRANSLUCÊNCIA NUCAL (TN) - O NORMAL É < 2,5 MM; A PRESENÇA DO OSSO NASAL; E A ONDA DO DUCTO VENOSO (ONDA A REVERSA/NEGATIVA INDICA ALTO RISCO PARA CROMOSSOMOPATIAS E CARDIOPATIAS; ONDA A POSITIVA É UM EXCELENTE PREDITOR DE NORMALIDADE).

• RASTREIO BIOQUÍMICO: TESTES DUPLO, TRIPLO OU QUÁDRUPLO MATERNO.

• NIPT (TESTE PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO): É O MÉTODO DE RASTREIO MAIS SENSÍVEL. PROCURA FRAGMENTOS DE DNA FETAL LIVRE NO SANGUE PERIFÉRICO DA MÃE. PODE SER FEITO A PARTIR DA 9ª A 10ª SEMANA. RASTREIA TRISSOMIAS (SÍNDROMES DE DOWN, PATAU, EDWARDS), ANEUPLOIDIAS SEXUAIS (SÍNDROME DE TURNER), ALÉM DE MICRODELEÇÕES E MICRODUPLICAÇÕES (SÍNDROME DE PRADER-WILLI, CRI-DU-CHAT, ETC.).

TESTES INVASIVOS (DIAGNÓSTICOS):

• BIÓPSIA DE VILO CORIAL (BVC): FEITA ENTRE 10 E 13 SEMANAS. PERMITE DIAGNÓSTICO PRECOCE, MAS APRESENTA MAIOR RISCO DE PERDA FETAL E CHANCE DE FALSO-POSITIVO POR MOSAICISMO PLACENTÁRIO CONFINADA.

• AMNIOCENTESE: FEITA A PARTIR DE 15 SEMANAS. CONSISTE NA COLETA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO. É MAIS SEGURA, RÁPIDA DE EXECUTAR, PORÉM O CULTIVO DAS CÉLULAS PARA CARIÓTIPO DEMORA A LIBERAR O RESULTADO.

CORDOCENTESE: FEITA A PARTIR DA 18ª SEMANA. CONSISTE NA PUNÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL PARA COLETA DIRETA DO SANGUE FETAL. O RESULTADO (PCR/CARIÓTIPO) SAI RAPIDAMENTE, MAS É O PROCEDIMENTO COM MAIOR RISCO ASSOCIADO DE PERDA FETAL.