Diabetes

 PROTOCOLOS DE MANEJO FARMACOLÓGICO E CLÍNICO DO DIABETES MELLITUS (DM)

1. Classes Farmacológicas e Considerações Terapêuticas

Biguanidas (Ex: Metformina)

A metformina destaca-se por ser neutra em relação ao peso e ao risco de hipoglicemia, possuindo como vantagem adicional sua ampla disponibilidade no Sistema Único de Saúde (SUS). Seus principais efeitos colaterais incluem sintomas gastrointestinais, deficiência de vitamina B12 e risco de acidose lática. É contraindicada em pacientes com Taxa de Filtração Glomerular (TFG) inferior a 30 mL/min/1,73m². Em pacientes com TFG entre 30 e 45 mL/min/1,73m², a dose deve ser reduzida para, no máximo, 1 grama por dia.

Inibidores do SGLT2 (Glifozinas)

Atuam no túbulo contorcido proximal, promovendo glicosúria e natriurese (excreção de sódio). Esse mecanismo resulta na melhora da pressão arterial (PA) e redução do risco e mortalidade cardiovascular, além de diminuir as internações por insuficiência cardíaca (IC) devido à eliminação osmótica de sódio e água. Contudo, apresentam maior risco de infecção do trato urinário (ITU), em decorrência da glicosúria, e aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD). As contraindicações baseiam-se na TFG para o início do tratamento.

Agonistas do Receptor de GLP-1 (Incretinomiméticos - "Tidas")

Estes fármacos reduzem o esvaziamento gástrico, promovendo saciedade e perda de peso. O mecanismo baseia-se na inibição das enzimas que degradam as incretinas, mantendo sua ação em níveis suprafisiológicos. Devido à gastroparesia induzida, os efeitos colaterais comuns são náuseas e vômitos. São contraindicados se a TFG estiver muito baixa. Clinicamente, reduzem a glicose e os triglicerídeos pós-prandiais, a pressão arterial sistólica, a albuminúria e eventos cardiovasculares em pacientes com doença estabelecida.

Coagonista GIP/GLP-1 (Tirzepatida - Ex: Mounjaro)

Possui mecanismo similar aos análogos de GLP-1, retardando o esvaziamento gástrico e auxiliando na perda de peso através da ação suprafisiológica de incretinas, porém com uma redução de HbA1c ainda mais significativa. Os efeitos colaterais predominantes são náuseas e vômitos decorrentes da plenitude gástrica. Demonstra eficácia na redução da PA e dos triglicerídeos.

Inibidores da DPP-4 (iDPP4 - "Gliptinas")

Reduzem o esvaziamento gástrico em níveis fisiológicos. Embora inibam a degradação das incretinas, sua ação permanece dentro dos parâmetros fisiológicos. Uma característica relevante é que, por serem excretadas predominantemente por vias biliares, não exigem ajuste rigoroso ou contraindicação em pacientes com TFG baixa ou em diálise.

Pioglitazona (Agonista dos Receptores PPAR-γ)

Uso reservado para pacientes com esteatose hepática, dada sua capacidade de reduzir a gordura hepática. No entanto, o uso está associado ao ganho de peso por retenção hídrica, sendo esta sua principal contraindicação, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.

Secretagogos (Ex: Sulfonilureias)

Atuam forçando o pâncreas a secretar insulina endógena. Como a insulina é um hormônio anabólico, seu uso pode causar ganho de peso e hipoglicemia. São disponibilizadas pelo SUS e possuem a vantagem de reduzir intercorrências microvasculares. A principal contraindicação é a TFG muito baixa.

2. Estratégia Terapêutica no DM Tipo 2

Manejo do Paciente Assintomático

A abordagem inicial exige a estratificação de risco (baixo/intermediário: mulheres < 56 anos; homens < 50 anos, sem comorbidades). Para o tratamento de pacientes sem Doença Renal Crônica (DRC) ou IC, aplicam-se três regras fundamentais:

• 1ª Regra (Alvo de HbA1c): Se HbA1c < 7,5%, inicia-se monoterapia. Se HbA1c ≥ 7,5%, terapia dupla.

• 2ª Regra (Tríade Principal): Os fármacos de escolha são GLP1-AR, Metformina e iSGLT2.

• 3ª Regra (Comorbidade Obesidade): Se o paciente apresentar sobrepeso ou obesidade, o uso de GLP1-AR é obrigatório.

Exemplos de aplicação:

1. Obesidade/Sobrepeso + HbA1c < 7,5%: Monoterapia com GLP1-AR.

2. Obesidade/Sobrepeso + HbA1c ≥ 7,5%: GLP1-AR associado à Metformina (se risco baixo/médio) ou iSGLT2 (se risco alto/muito alto).

3. Sem Obesidade + HbA1c < 7,5%: Monoterapia com Metformina ou iSGLT2.

4. Sem Obesidade + HbA1c ≥ 7,5%: Metformina associada a iSGLT2.

Paciente com Diabetes e Insuficiência Cardíaca (IC)

O alvo de glicada é ajustado para 6,5% a 7,5%. O tratamento inicia-se obrigatoriamente com iSGLT2 (indicado para ICfer ou ICfep). Caso o alvo não seja atingido, adiciona-se Metformina e, subsequentemente, GLP1-AR (independentemente do peso). Se a refratariedade persistir, associa-se insulinoterapia e outros antidiabéticos.

Insulinopenia e Hiperglicemia Grave

Na presença de sintomas de insulinopenia e hiperglicemia grave, o tratamento deve ser baseado em insulina. Em casos leves, pode-se utilizar insulina basal associada a GLP1-AR. Em casos de CAD ou Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH), inicia-se esquema basal-bolus ou basal com correções, priorizando insulina regular em bomba de infusão contínua (BIC). Após a resolução do quadro agudo, o paciente segue para acompanhamento ambulatorial com mono ou duplaterapia.

3. Emergências Hiperglicêmicas: CAD vs. EHH

Critérios Diagnósticos

• Cetoacidose Diabética (CAD): beta-hidroxibutirato maior ou igual a 3 mmol/L, cetonúria maior ou igual a 2+, glicose > 200 mg/dL, acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L).

• Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): Ausência de cetose e acidose significativa; glicose > 600 mg/dL e osmolaridade plasmática > 320 mOsm/kg.

Etiologia: A infecção é a principal causa global de descompensação, enquanto no Brasil a má aderência medicamentosa prevalece.

Protocolo de Tratamento (CAD e EHH)

1. Fase 1 - Hidratação: Expansão na primeira hora com 15-20 ml/kg de Soro Fisiológico (SF) 0,9% ou Ringer Lactato.

2. Fase 2 - Manutenção e Sódio: Após a primeira hora, se Na corrigido > 150 mEq/L, utiliza-se SF 0,45% (250-300 ml/h). Se Na < 150 mEq/L, mantém-se SF 0,9% (250-300 ml/h).

3. Manejo de Potássio (K+):

• K < 3,3: Repor apenas potássio antes de iniciar insulina.

• K entre 3,3 e 5,0: Repor potássio e iniciar insulina simultaneamente.

• K > 5,2: Iniciar apenas insulina.

4. Insulinoterapia: Bomba de infusão contínua a 0,05-0,1 U/kg/h (sem bolus). O alvo de queda glicêmica é de 50-70 mg/dL/h. Ajustar a dose se a queda for fora deste intervalo.

5. Ajustes Adicionais: Reposição de bicarbonato se pH < 6,9. Reposição de fosfato se < 1 mg/dL associado a sintomas. Iniciar soro glicosado quando a glicemia atingir 200-250 mg/dL (CAD) ou 250-300 mg/dL (EHH), reduzindo a insulina para 0,02-0,05 U/kg/h.

Critérios de Resolução

• CAD: Cetonemia resolvida, pH > 7,3, Bicarbonato > 18 mEq/L, Anion Gap < 12 e Glicose < 200 mg/dL.

• EHH: Sem cetose/acidose, Osmolaridade plasmática < 315 mOsm/kg e Glicose < 250-300 mg/dL.

Transição: A bomba de infusão só deve ser desligada após o paciente apresentar nível de consciência adequado e boa transição para via oral. Deve-se aplicar a primeira dose de insulina subcutânea (estimada pela dose diária total) antes de suspender a infusão contínua.