Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais (Resumo)

1. Considerações Fisiopatológicas e Estratégia Inicial

Na Síndrome Coronariana Aguda (SCA), a cineangiocoronariografia (hemodinâmica) representa o desfecho comum para a investigação e tratamento, embora o tempo para sua realização dependa da apresentação eletrocardiográfica:

• SCA com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST): Caracteriza-se pela oclusão total da artéria coronária. A estratégia de revascularização (angioplastia primária) deve ser imediata. Caso o serviço não disponha de hemodinâmica, realiza-se a abertura química temporária com trombolíticos, sendo a tenecteplase o fármaco de escolha. Ressalta-se que, nesta modalidade, a conduta é baseada no ECG, não se devendo aguardar o resultado da troponina para iniciar a reperfusão.

• SCA sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST): Reflete uma obstrução parcial da luz vascular. Não há evidência de benefício com o uso de trombolíticos. A estratégia invasiva (cateterismo) é programada após a estratificação de risco do paciente, utilizando-se escores validados como TIMI e, preferencialmente, o GRACE (que considera estado clínico, parada pré-internação, entre outros fatores).

2. Condutas Imediatas e Estabilização (Protocolo MECA/ABCDE)

A abordagem inicial no setor de emergência deve ser sistemática, focada na estabilização hemodinâmica e controle sintomático.

Monitorização e Suporte (M e E)

• Monitorização: Contínua e rigorosa.

• Estabilização: Estabelecimento de acesso venoso central. A suplementação de O² é indicada apenas se a SpO2 < 90%, visando evitar a vasoconstrição coronariana induzida pela hiperóxia.

Controle Álgico e Hemodinâmico (C e B)

O controle da dor e da demanda miocárdica é prioritário:

• Nitratos: Utilizados como vasodilatadores coronarianos, preferencialmente por via endovenosa (nitroglicerina). São contraindicados em casos de:

• Uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (tadalafil nas últimas 48h ou sildenafil nas últimas 24h).

• Infarto de Ventrículo Direito (VD).

• Hipotensão arterial.

• Morfina: Reservada para dores refratárias ao nitrato. Deve ser usada com cautela, pois está associada ao aumento da mortalidade devido à interação farmacológica que reduz a absorção e ação dos segundos antiagregantes plaquetários.

• Beta-bloqueadores: Indicados nas primeiras 24 horas para reduzir a demanda de oxigênio (exemplos: atenolol, carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol e nebivolol). São contraindicados em: Insuficiência Cardíaca (IC) descompensada, choque cardiogênico, sinais de baixo débito, Bloqueio Atrioventricular (BAV), e asma ou DPOC descompensados.

3. Terapia Antitrombótica e Adjuvante (A, C, D e E)

Antiagregação e Anticoagulação (A e C)

A Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT) e a anticoagulação são mandatórias para todos os pacientes, exceto em casos de alergia comprovada ou sangramento ativo.

• Ácido Acetilsalicílico (AAS): Dose de ataque de 150-300 mg, seguida de manutenção de 75-100 mg/dia.

• Segunda Antiagregação (P2Y12): A escolha depende do risco de sangramento e da estratégia de reperfusão:

• Clopidogrel: Menos potente, apresenta menor risco de sangramento, sendo o fármaco de escolha em associação com trombolíticos.

• Ticagrelor e Prasugrel: Mais potentes, porém com maior risco hemorrágico e sem perfil de segurança estabelecido para uso conjunto com fibrinolíticos.

Outras Terapias Adjuvantes (D e E)

• Diuréticos: A espironolactona é indicada se o paciente evoluir com IC (NYHA II-IV) e Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) < 35% pós-IAM.

• Inibidores da ECA (IECA): Como enalapril e captopril, devem ser iniciados nas primeiras 24 horas. Em caso de intolerância, utiliza-se um Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA).

• Estatinas: Devem ser de alta potência.

• Inibidores de Bomba de Prótons (IBP): Como omeprazol ou pantoprazol, indicados para pacientes com alto risco de sangramento digestivo (ex: história de úlcera péptica ou sangramento prévio em uso de DAPT).

4. Critérios de Reperfusão e Pós-Trombólise

No IAMCSST submetido à trombólise, é imperativo avaliar os critérios de reperfusão entre 60 a 90 minutos após o procedimento:

1. Redução > 50% do supradesnivelamento do segmento ST no novo ECG.

2. Melhora significativa da dor precordial.

3. Presença de arritmias de reperfusão (ex: Ritmo Idioventricular Acelerado - RIVA).

Observação Clínica: Na ausência desses critérios ou em caso de instabilidade clínica/elétrica, deve-se proceder imediatamente à angioplastia de resgate. Mesmo após uma trombólise bem-sucedida, o paciente deve ser transferido e mantido por 24 horas em serviço que disponha de suporte de hemodinâmica.